Allegato n. 7 alla Determinazione del Direttore del Servizio Istruzione n. 12613/512 dell’11.11.2015 

BORSA DI STUDIO a sostegno delle spese scolastiche sostenute A.S. 2014/2015
CONTRIBUTI DIRITTO ALLO STUDIO 2015
MODULO ISTANZA E DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA’ 

AL COMUNE DI VILLA SAN PIETRO

OGGETTO: Richiesta contributo diritto allo studio 2015.

Il/La sottoscritto/a:
COGNOME		NOME		
LUOGO DI NASCITA	
	DATA DI NASCITA		
CODICE FISCALE	
	
INDIRIZZO N. CIVICO	
	
COMUNE	
	CAP	
	PROV	
	
TELEFONO	
	CELLULARE	
	
EMAIL	

In qualità di (barrare la casella di interesse):
Studente/studentessa (se maggiorenne)                            Genitore del minore:                                                   
Legale rappresentante del minore:

COGNOME

		NOME		
LUOGO DI NASCITA	
	DATA DI NASCITA	
	
CODICE FISCALE		
INDIRIZZO N. CIVICO						
COMUNE DI RESIDENZA	
	CAP	
	PROV	

CHIEDE L’EROGAZIONE DEI SEGUENTI CONTRIBUTI:

BORSA DI STUDIO A SOSTEGNO DELLE SPESE SCOLASTICHE SOSTENUTE A.S. 2014/2015

A TAL FINE DICHIARA:

SCUOLA  FREQUENTATA DALLO STUDENTE NELL’A.S. 2014/2015 (barrare la casella di interesse):
         PRIMARIA                                                                     SECONDARIA DI SECONDO GRADO
         SECONDARIA DI PRIMO GRADO
NOME DELLA SCUOLA ………………………………………………………………………………………………..
COMUNE SEDE DELLA SCUOLA ……………………………………………………………………………………

         SCUOLA PUBBLICA           SCUOLA PRIVATA PARITARIA

CLASSE FREQUENTATA                     1            2           3            4            5	

     

DICHIARA, INOLTRE, sotto la propria responsabilità, ai sensi dell’articolo 46 (dichiarazione sostitutiva di certificazione) e dell’articolo 47 (dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà) del DPR 445/2000 e s.m.i.: 
□	di essere consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni non veritiere relative alle dichiarazioni contenute nella presente richiesta e della conseguente decadenza dai benefici (artt. 75 e 76 del DPR 445/2000 e s.m.i.);
□	che l’ISEE, rilasciato nel 2015 e relativo ai redditi 2013, del nucleo familiare dello studente per il quale viene richiesto il contributo è di € _______________________ ed è stato rilasciato in data __________________________ dall’Ente _______________________________;
□	di essere informato/a che i dati personali raccolti sono obbligatori e saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente per il procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa (artt. 10 e 13 D.lgs. 196/2003 e s.m.i.) e di autorizzarne il trattamento;
□	di essere informato/a che i dati, resi anonimi, potranno essere utilizzati anche per finalità statistiche (D.lgs. 281/1999 e s.m.i.);
□	di autorizzare l’invio agli indirizzi sopra indicati di ogni comunicazione relativa al procedimento di assegnazione del contributo e di impegnarsi alla immediata comunicazione dei cambi di indirizzi;
□	di autorizzare l’accredito del contributo sul proprio conto corrente bancario o postale o sulla propria carta prepagata con il seguente Codice IBAN:
__________________________________________________________________________________________

Firma del richiedente

_________________________________

Si allega alla presente:
□	fotocopia dell’attestazione dell’ISEE relativo ai redditi del 2013 rilasciata ai sensi della normativa prevista dal DPCM del 5 dicembre 2013, n.159;
□	fotocopia del documento di riconoscimento del richiedente in corso di validità;
□	fotocopia del codice fiscale del richiedente;
□	la dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà sulle spese effettivamente sostenute corredate dalla documentazione che le comprova (scontrini, ricevute, fatture). Nel caso si presenti richiesta per entrambi gli interventi (borsa di studio e buono libri), devono essere compilate due dichiarazioni sostitutive di atto di notorietà distinte cui allegare la relativa documentazione della spesa sostenuta.

BORSA DI STUDIO A.S. 2014/2015 (scuole primarie e secondarie)

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA’
(art. 47 D.P.R. n. 445/2000)

Il/la sottoscritto/a __________________________________nato/a a _______________________________ il ____________________ e residente in __________________________________  Via/Piazza _________________________
Telefono__________________________________________                                                C.F. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|, in qualità di ()____________________________dell’alunno/a ___________________________ iscritto/a nell’anno scolastico 2014/2015 presso l’Istituto_______________________________ classe ________ sezione ______,
consapevole che, in caso di dichiarazioni non veritiere, è passibile di sanzioni penali ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. 445/2000, oltre la revoca dei benefici eventualmente percepiti,
DICHIARA

di aver sostenuto per l'alunno/a _______________________________________, durante l'anno scolastico 2014/2015, le sotto descritte spese scolastiche, come risulta dai documenti giustificativi allegati:

Tipologia spesa	Importo	
Frequenza scolastica	€	
Sussidi didattici (esclusi libri testo)	€	
Attrezzature didattiche 	€	
Trasporto (abbonamenti per trasporto su mezzi pubblici)	€	
Mensa (gestita dal Comune o dalla scuola)	€	
Viaggi e visite di istruzione	€	
TOTALE	€	

         Data                                                                                              Firma

_________________                                                                               _________________